山西惠民医院

山西惠民医院开展医疗文书管理月

医疗文书是医疗过程的全面记录，是医生对病人的诊断依据，体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平，是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料。规范的医疗文书书写，不但是医疗安全、医患和谐关系的重要保障，更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。
为了更好的规范医疗文书书写，山西惠民医院开展医疗文书管理月，要求各个科室提高认识，高度重视医疗文书书写；要求质控人员加强质量控制，规范病历书写行为，保证医疗质量和医疗安全。同时，多次举行病历书写规范和质控标准业务培训，并落实医务科组建医疗文书书写质控小组，专门负责对每本病历的质量开展检查，对查出的问题实行专项点评，限期整改。
医疗文书规范管理内容分为四部分：一为病历书写基本要求，二为门诊病历书写内容及要求，三为住院病历书写内容及要求，四为打印病历内容及要求。医务人员在书写病历时应注意以下几点：
（1）病历应妥善保管，不得丢失；
（2）病历记载要全面，防治漏记；
（3）病历记载要及时，因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明；
（4）病历记载内容应一致，避免前后矛盾；
（5）该由患者签字的地方绝不能忽略。
病历是医生在诊疗过程中的一种文字记录，是患者就医过程的体现，出现医疗纠纷时，医疗文书是执行法律的依据，自我保护的手段，也有助于医务人员医疗水平的提高。因此，将医疗文书规范化是不断提高医师自我水平的方法之一，也是保护自己，对患者负责任的重要依据。